Formulir Pengaduan

Sebelum Mengisi

• Seluruh layanan gratis. Kami tidak pernah meminta biaya dalam bentuk apa pun.
• Pengadu tidak harus korban sendiri — keluarga, teman, guru, atau tetangga boleh menyampaikan.
• Nama boleh tidak diisi. Namun tanpa nomor yang bisa dihubungi, kami sulit menindaklanjuti.
• Bukti tidak wajib disiapkan sekarang. Ceritakan saja apa yang terjadi.
• Aduan dijawab petugas dalam 1x24 jam pada hari kerja.

Isian Pengaduan

Data Pengadu

Nama Pengadu (Boleh Dikosongkan)

Nomor yang Aman Dihubungi *

Hubungan dengan Korban * — Pilih — Saya sendiri korbannya Keluarga korban Teman atau tetangga Guru atau tenaga pendidik Petugas layanan atau lembaga lain Lainnya

Waktu Aman Dihubungi Kapan saja Pagi (08.00–11.00) Siang (11.00–15.00) Sore (15.00–18.00) Malam (18.00–21.00)

Keterangan Kejadian

Jenis Kekerasan * — Pilih — Kekerasan fisik Kekerasan psikis Kekerasan seksual Kekerasan ekonomi atau penelantaran Kekerasan dalam rumah tangga Kekerasan terhadap anak Kekerasan berbasis daring Belum yakin atau lainnya

Wilayah Kejadian * — Pilih — Jakarta Bandung Semarang Surabaya Medan Palembang Pontianak Makassar Mataram Di luar kota tersebut

Perkiraan Usia Korban — Pilih — Di bawah 6 tahun 6–12 tahun 13–17 tahun 18 tahun ke atas Tidak diketahui

Perkiraan Waktu Kejadian

Ceritakan Kejadiannya *

Bantuan yang Paling Dibutuhkan Sekarang Belum tahu, mohon dibantu memilihkan Pendampingan hukum Konseling psikologis Tempat aman sementara Pemeriksaan kesehatan atau visum Sekadar berkonsultasi lebih dulu

Hal Lain yang Perlu Kami Ketahui

Tanda * menandai isian wajib. Data yang Anda kirim hanya dibaca petugas pendampingan dan tidak dibagikan ke pihak lain tanpa persetujuan tertulis Anda. Rinciannya ada pada kebijakan privasi.

Kirim Pengaduan

Catatan teknis: situs ini masih berupa halaman statis, sehingga formulir belum tersambung ke penerima aduan. Untuk sementara, gunakan WhatsApp, telepon, atau surel di samping.